都邦财产保险股份有限公司

团体重大疾病保险条款（B款）

 

总则

第一条  团体重大疾病（B款）保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证、被保险人名册以及批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条  机关、企事业单位等团体可作为投保人，为其在职人员向保险人投保本保险。投保人数必须达到其在职人员总数的百分之七十五以上，且符合投保条件的人数不低于五人。

第三条  年龄在十六周岁至六十五周岁，身体健康，能正常工作或劳动的在职员工，可作为被保险人。被保险人的配偶和子女，经保险人审核同意，可作为附属被保险人。

第四条  本合同保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条  在本合同保险期间内，保险人承担下列保险责任：

被保险人经保险人指定或认可的医院诊断于其保险责任生效日起三十日后（续保从续保生效日起）初次患本合同所附重大疾病，保险人按保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。

被保险人经保险人指定或认可的医院诊断于其保险责任生效日起三十日（含三十日）内（续保除外）初次患本合同所附重大疾病，保险人不承担保险责任，对投保人返还该被保险人对应的所缴保险费，同时对该被保险人保险责任终止。

责任免除

第六条  存在下列情形之一，被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险公司不承担保险责任：

一、 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

二、 被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

三、被保险人服用、吸食或注射毒品；

四、 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

五、 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

六、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

七、核爆炸、核辐射或核污染；

八、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。

上述任何情形发生而导致被保险人身故的，本合同对该被保险人的保险责任终止，保险人退还该被保险人未满期保险费。

保险金额和保险费

第七条  本合同的保险金额和保险费由投保人和保险人约定并于本合同中载明。

投保人须在投保时一次性缴清保险费。

保险期间

第八条  本合同的保险期间为一年。

本合同自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日（或约定日期）零时开始生效，至本合同约定终止日二十四时效力终止。

本合同保险期间届满时投保人可向保险人申请连续投保，经保险人审核同意后按连续投保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费。

保险人义务

第九条  本合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十条  保险人按照本合同的约定，认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十一条  保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日内未能核定保险责任的，保险人与被保险人或受益人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内作出核定结果并通知被保险人。对属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。

保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十二条  保险人自收到赔偿的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十三条  除另有约定外，投保人应当在本合同成立时交清保险费。否则,保险人不承担保险责任。

第十四条  订立本合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同或者取消该被保险人资格。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前或者取消该被保险人资格前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前或者取消该被保险人资格前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除本合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

第十五条  投保人因在职人员变动需要加保的，应书面通知保险人，保险人审核同意并收取相应保险费后，开始承担保险责任。

本合同保险期间内，投保人因参加本保险的职员离职或其它原因退保时，应书面通知保险人，相应被保险人的保险资格自该职员离职之日起丧失。保险人对投保人退还相应被保险人的未满期保险费。

本合同的被保险人少于投保单位具有参加保险资格总人数的百分之七十五时，保险人有权解除本合同，并对投保人退还未满期保险费。

第十六条  投保人地址变更时，应及时以书面形式通知保险人，投保人未以书面形式通知的，保险人将按本合同注明的最后地址发送有关通知并视为已送达投保人。

第十七条  投保人或被保险人应于知道保险事故发生后及时通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力导致的迟延。

保险金的申请与给付

第十八条  由受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付重大疾病保险金：

一、投保人证明；

二、保险合同；

三、被保险人的户籍证明与身份证件；

四、保险人指定或认可的医院出具的被保险人病历、病理、血液及其他科学检验报告；

五、与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

第十九条  保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

第二十条  被保险人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为两年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十一条  因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

第二十二条  与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

其他事项

第二十三条  在本合同保险期间内，经投保人和保险人协商同意，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由保险人在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立书面的变更协议。

第二十四条  被保险人的投保年龄按周岁计算。

投保人在投保时应将被保险人的真实年龄在被保险人名册上填明，若发生错误，保险人按照下列规定办理：

一、投保人申报的被保险人年龄不真实，且真实年龄不符合本合同约定的年龄限制，保险人对该被保险人不负保险责任，保险人可以全部或部分解除本合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费。

二、投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，导致投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补缴保险费及利息，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例给付。

三、投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，导致投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

第二十五条  投保人于本合同生效后，可以以书面形式通知保险人要求解除本合同。要求解除本合同时投保人应提供下列文件和资料：

一、解除合同申请书；

二、保险合同；

三、投保人证明文件。

投保人要求解除合同的，本合同的保险责任自保险人收到投保人的解除合同申请书之日起终止。保险人于收到上述证明和资料三十日内通过转账退还未满期保险费。

    已领取过保险金的，投保人不得要求解除本合同。

释义

一、保险人：指都邦财产保险股份有限公司。

二、团体：指中国境内具有五人以上且非因购买保险而组织的合法团体。包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。

三、投保人：指投保单位。

四、 被保险人：指本合同所附被保险人名册中所载人员。

五、保险人指定或认可医院：保险人认可的二级以上医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构，不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

六、意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

七、重大疾病：指被保险人初次罹患的下列疾病：

一、 恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内：

1、 原位癌；

2、 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

3、  相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

4、  皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

5、  TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；

6、 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。

（二） 急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：

1、  典型临床表现，例如急性胸痛等；

2、 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

3、  心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

4、  发病九十天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于百分之五十。

（三）脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊一百八十天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

1、  一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

2、  语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

  3、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（四）重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

（五） 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

（六）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少九十天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

（七） 急性或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

1、  重度黄疸或黄疸迅速加重；

2、 肝性脑病；

3、 B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

4、 肝功能指标进行性恶化。

（八） 良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

1、 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

2、 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

（九） 慢性肝功能衰竭失代偿期

因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：

1、  持续性黄疸；

2、 腹水；

3、 肝性脑病；

4、 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

（十） 双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

1、 眼球缺失或摘除；

2、  矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；

3、  视野半径小于5度。

（十一） 瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊一百八十天后或意外伤害发生一百八十天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。
    （十二）心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

（十三）严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社缴能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

注：保障至65周岁的保单周年日止。

（十四） 严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤一百八十天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

1、 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

2、 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

3、  自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（十五） 严重帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：

1、 药物治疗无法控制病情；

2、  自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征不在保障范围内。

注：保障至六十五周岁的保单周年日止。

（十六） 严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

（十七）严重原发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

（十八）重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：

1、  骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；

2、  外周血象须具备以下三项条件：

1）中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ；

2）网织红细胞＜1％；

3）血小板绝对值≤20×109/L。

（十九）主动脉手术

指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
动脉内血管成形术不在保障范围内。

以下为保险人特有重疾保障：

（二十）多发性硬化

指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍，需由神经科医师提供明确诊断，并有CT或核磁共振检查结果诊断报告。所谓不可逆的身体部位功能障碍指诊断为功能障碍后需持续一百八十天以上。

由神经科医师提供的明确诊断必须包含下列内容：

明确出现因视神经、脑干和脊髓损伤而导致的临床表现；

散在的身体损害的多样性；

有明确的上述症状及神经损伤反复恶化、减轻的病史纪录。

（二十一）急性脊髓灰质炎

经由神经科医师确认是由于脊髓灰质炎病毒感染所导致的运动功能障碍或呼吸功能减弱的瘫痪性疾病。被保险人如无因此感染而导致的瘫痪，则不在本保险责任范围内。其它病因所致的瘫痪，如格林一巴利综合症（急性感染性多神经炎）不在本保险责任范围内。

（二十二）植物人状态

指大脑皮质的全面坏死伴意识完全丧失至少持续一个月，但脑干仍保持完好。植物人状态必须由保险人认可医院的神经科医师确诊。

（二十三）肌营养不良症

其诊断必须由保险人认可医院的神经科医师确认，并需同时符合以下条件：

1、 临床症状包含无感觉障碍、脑脊髓液正常、轻度的腱反射减少；

2、  肌电图显示肌营养不良症的特征性改变；

3、  肌肉活体组织检查的病理学诊断符合肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变。

八、附属被保险人：是指被保险人无工作之配偶或出生满六十天且已出院至二十二周岁的子女。

九、感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。
    在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

十、不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

十一、潜水：是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。

十二、攀岩运动：是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

十三、对抗性比赛：是指两人或者两人以上对抗性武术、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

十四、探险活动：是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕见的原始森林等活动。

十五、特技：是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

十六、手续费：指每张保险单平均承担的保险人各项费用（含营业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等），占所缴保险费的百分之二十五。

十七、未满期保险费：计算公式为“保险费*［1-（保单已过天数/保险期间天数）］*（1-25%）”，经过天数不足一天的按一天计算。